【文/观察者网(wang)专栏作者 王波】
近些年来，我国人口老龄化呈(cheng)现加速趋势，养老问题已成为舆论(lun)的热门议题之一，从(cong)政府到社会(hui)也都在不(bu)断探索新的可持(chi)续的养老方式。其中，这几年国家尤其加大了对“政府购买居家养老服务”的支持(chi)力度，试图通(tong)过为老人提供(gong)助餐、助洁、助行(xing)、助浴、助医等上门服务缓解家庭的养老负担，形成可复制推广的居家和(he)社区养老服务有(you)效模式。
不(bu)可否认，政府购买居家养老服务在一定程度上实现了政策目标，部分减(jian)轻(qing)了老人的负担。但是笔者在中部某试点(dian)城市调研(yan)发现，居家养老服务在实践中容易产生政策的非预期后(hou)果。
养老管家向(xiang)老人叮嘱相(xiang)关(guan)事项（资料图/新华社）
一、养老服务还是家政服务？
某市在2019年试点(dian)政府购买居家上门服务，该市一居家服务公司（下文简称A公司）中标该项目，签订了至2022年的3年服务合同。按照(zhao)前期摸排的结果，A公司在期限内必须服务1万多位(wei)老人，总(zong)合同款达5600万元（其中中央试点(dian)资金2700万）。
然而，据笔者了解，在项目实施过程中，存在两个问题。
第一，统计偏(pian)差。
该项目服务人群为城镇60岁以上的经济困难(nan)（特困、低保）、失能和(he)半(ban)失能的老人以及80岁以上的高龄老人。在前期摸排时(shi)，各县(xian)区上报符合条件(jian)的老人达1万多人，但是项目实施过程中发现实际符合条件(jian)的老人只有(you)4000多人。于是A公司最终只完成了2200万元的服务额度。不(bu)过，考虑到该市70岁以上的城市老人只有(you)1万多人，该服务的覆盖(gai)面(mian)还是不(bu)小的。
第二，养老服务等同于家政服务。
政府购买居家服务的基本运(yun)作方式是，政府为不(bu)同类型的老人提供(gong)一定的金额补贴，老人再利(li)用(yong)补贴从(cong)居家服务公司获得所需的养老服务。
以笔者调研(yan)的项目为例，该项目为不(bu)同类型的老人每月(yue)提供(gong)50-550元不(bu)等的养老补助，可以用(yong)此补助购买A公司提供(gong)的包括上门助餐、助浴、助洁在内的十几项服务。
服务补贴标准及服务内容
从(cong)宣(xuan)传(chuan)上看，该服务包括生活照(zhao)护以及基础照(zhao)护、健康管理、康复辅助、心理支持(chi)、委托代办等各种养老服务。
服务看上去很(hen)多，但是根据A公司的实际运(yun)行(xing)来看，常见的需求主要(yao)包括：（1）家政清洁；（2）剪发；（3）助浴；（4）帮忙买菜。据第三方负责人介绍，这四项服务使用(yong)频(pin)率占(zhan)所有(you)服务的80%。除此之外也有(you)一些个性化的需求，例如帮修房(fang)子、帮种菜、给菜园(yuan)翻(fan)地等等。
负责人表示：“相(xiang)当于老人雇(gu)了一个人2小时(shi)，啥活都可以干。”于是，养老服务在实际中已经变成家政服务，而且是政府提供(gong)的免费的或廉价(jia)的家政服务。
这里也暴露出两个问题。
首先(xian)，养老服务为什么会(hui)变成家政服务？这一问题的本质是思考不(bu)同阶段的老年人到底需要(yao)什么。
从(cong)政策实践来看，居家养老服务主要(yao)面(mian)向(xiang)三类老人：第一种是低龄、能够自理但经济困难(nan)的老人；第二种是高龄、具备半(ban)自理能力的老人；第三种是高龄独居或者失去自理能力、瘫痪的老人。
第一种老人有(you)自理能力、只是经济困难(nan)，其实不(bu)需要(yao)政府服务也可以自我服务，他们(men)的心态是“既(ji)然是政府的福利(li)，不(bu)占(zhan)白不(bu)占(zhan)”。
第二种老人因为体力衰(shuai)弱、行(xing)动不(bu)便，在打(da)扫卫生、下楼剪发、买菜等生活问题上确实有(you)不(bu)便之处，有(you)养老需求，但其实也不(bu)大，而且这种需求在政府介入之前主要(yao)由家庭和(he)市场负担，可以自行(xing)解决。他们(men)的心态与第一种老人类似：“既(ji)然政府帮我做，那(na)我就少干一些，省些力气和(he)金钱。”
第三种老人是真正有(you)养老需求的——无论(lun)是独居还是瘫痪，都需要(yao)长期有(you)人照(zhao)看或护理。但是由于养老的私密性、传(chuan)统观念等原因，这部分老人更愿意(yi)接受家人的照(zhao)料或进入更专业的养老院养老。陌生化的上门养老服务既(ji)无法提供(gong)专业化的护理服务，也无法让老人克服心理障碍，于是只能解决一些无关(guan)紧要(yao)的家政服务，再加上它的次数(shu)有(you)限，因此居家服务很(hen)难(nan)真正解决这部分老人的养老需求。
总(zong)体而言，上门居家服务实际上陷(xian)入了一个尴尬的境地：真正需要(yao)服务的（高龄瘫痪老人）服务不(bu)了，不(bu)太需要(yao)服务的人群依赖政府减(jian)轻(qing)本该由家庭承担的劳动，最后(hou)它只能演(yan)变成发放(fang)家政服务的福利(li)政策。
护理人员(yuan)帮助老人打(da)扫房(fang)间（资料图/新华社）
其次，政府购买居家服务，一定程度上影响(xiang)了市场的正常秩序(xu)。
调研(yan)发现，居家服务公司可以依靠政府提供(gong)的庞大且稳定的客户以及相(xiang)关(guan)的政策优惠(hui)，在市场竞争中获得优胜位(wei)置。这种优胜地位(wei)主要(yao)表现在两个方面(mian)：
第一，价(jia)格优势。凭借庞大的客源和(he)政府的优惠(hui)，可以实现低价(jia)策略。据了解，A公司在服务规定的金额之后(hou)，对仍有(you)服务需要(yao)的老人以28元每小时(shi)的服务，远低于35元每小时(shi)的市场价(jia)格。
第二，员(yuan)工相(xiang)对稳定。整个养老和(he)家政行(xing)业的员(yuan)工流动性很(hen)大，但是A公司却保持(chi)了一支约210人的护工队伍。原因就在于A公司开给护理员(yuan)的时(shi)薪（15-22元每小时(shi)）虽然不(bu)具有(you)优势，但是因有(you)庞大且稳定的客源，所以能保证护理人员(yuan)随时(shi)有(you)活可以做，这使得A公司的护理员(yuan)可以获得不(bu)低于市场价(jia)格的工资收(shou)入。
二、福利(li)依赖与财政陷(xian)阱
调研(yan)发现，政府购买居家养老服务，还可能诱发民众的福利(li)依赖心态。其结果是，政府为了满(man)足民众的福利(li)预期，不(bu)得不(bu)保持(chi)固定的养老财政支出，进而形成高投入的行(xing)政惯性。
据A公司负责人介绍，刚开始(shi)提供(gong)服务时(shi)阻力特别大：大部分老人不(bu)习惯陌生人来自己家提供(gong)服务；一些人喜欢安静，不(bu)喜欢被打(da)扰，也没有(you)什么需求。还有(you)一些比较有(you)觉悟的老党员(yuan)表示，“我能动，不(bu)需要(yao)党和(he)政府在我身上花钱。”总(zong)体来说，在服务开始(shi)前，老人们(men)对居家养老服务总(zong)体上是十分排斥的。
为了实现全覆盖(gai)的目标，A公司的护理员(yuan)通(tong)过上门做工作、宣(xuan)传(chuan)、和(he)老人建立关(guan)系(xi)等方式，终于逐步让绝大多数(shu)老人接受了服务。很(hen)多老人通(tong)过体验，发现确实减(jian)轻(qing)了自己的负担，于是将其视为一种“福利(li)”坦然接受。问题是，为老人服务的政策目标是达到了，但是老人的心态也彻底改变了：从(cong)不(bu)理解、不(bu)需要(yao)变成依赖。
2022年，A公司顺利(li)完成了为期三年的居家养老服务项目，由于与政府的下一阶段合作洽谈工作尚未敲(qiao)定，公司暂停了半(ban)年的上门服务。结果就在这半(ban)年间，大量老人拨打(da)12345要(yao)求恢复服务。为此，市领导还专门过问此事。迫于压力，地方政府不(bu)得不(bu)重启项目，由地方财政每年拨款650万元继续购买A公司的服务。
值(zhi)得注意(yi)的是，老人要(yao)求重新恢复该项目，并不(bu)是因为他们(men)迫切(qie)需要(yao)，而仅仅是他们(men)已经形成了福利(li)预期，习惯了政府提供(gong)免费服务。一个证据是，除了政府支持(chi)的每月(yue)固定额度外，4000多位(wei)老人中只有(you)80-90位(wei)高收(shou)入家庭的老人追加支出购买A公司的服务，大部分老人无需要(yao)也无财力购买市场化服务。
由此，居家养老服务对于地方政府而言，从(cong)“量力而为”的好事变成了“不(bu)得不(bu)做”的政治任务，相(xiang)应地，居家养老服务支出只能增加不(bu)能减(jian)少，财政压力上升。
2022年，该市又申请到民政部组织的“居家和(he)社区基本养老服务提升行(xing)动”项目资金，该行(xing)动主要(yao)为60周(zhou)岁及以上经济困难(nan)的失能、部分失能老年人建设家庭养老床位(wei)、提供(gong)居家养老上门服务。其中居家养老上门服务资金1600万元，与2019年的项目服务人群范围相(xiang)比有(you)重叠也有(you)新增，重点(dian)服务人群是城乡低保、特困老人，数(shu)量在3000人左右。
这次项目对地方来说是一把双刃剑：一方面(mian)，地方可以利(li)用(yong)这笔资金暂时(shi)缓解财政压力；另一方面(mian)，服务对象(xiang)进一步扩大化，当中央拨的财政花完之后(hou)，农村的老人是否也会(hui)存在依赖心态呢？到时(shi)候(hou)地方政府可能不(bu)得不(bu)为此追加更多投入。
三、复杂的监督(du)、考核体系(xi)
政府购买居家养老服务，整套流程里还存在一个重要(yao)的问题：政府如何监督(du)市场化服务的质量？
调研(yan)中笔者发现，为了保证资金使用(yong)到位(wei)、养老服务到位(wei)，相(xiang)关(guan)的监督(du)考核机制也越来越复杂。
首先(xian)是政府雇(gu)佣第三方对居家养老服务公司进行(xing)考核。
以笔者调研(yan)的地市为例，该市聘请某第三方对A公司进行(xing)监督(du)。A公司每完成一项服务，将自动形成工单，第三方公司会(hui)不(bu)定期对工单进行(xing)抽查。通(tong)过一定的标准对服务进行(xing)打(da)分，满(man)分100分，85分以上工单才算及格。A公司的服务较好，每次都在90分以上。
不(bu)过聘用(yong)第三方的风险是：谁(shui)来对第三方进行(xing)监督(du)？有(you)些地方出现过居家养老服务公司与第三方相(xiang)互勾结的情况。难(nan)道要(yao)层层套环，再聘请第三方进行(xing)监督(du)吗？为了减(jian)少政府购买居家养老服务中的委托-代理风险，相(xiang)应的机制设置可能越来越复杂，极大地推高运(yun)行(xing)成本。
其次是居家养老服务公司对护理员(yuan)的监督(du)。
居家养老服务监督(du)的困难(nan)之处就在于，其中涉及的委托-代理关(guan)系(xi)除了政府-公司这一对之外，还存在公司-护理员(yuan)这对。从(cong)项目的微观运(yun)行(xing)来看，护理员(yuan)是实际服务老人的人员(yuan)，他们(men)的工作决定了整个项目的服务质量。但是由于护理员(yuan)具有(you)分散(san)性和(he)数(shu)量庞大的特征，公司的管理者可能出现监督(du)盲区。
最为常见的困境是护理员(yuan)单独上门服务，其服务质量无法监督(du)。为此，A公司采取电话回访的方式。A公司设有(you)专门的话务员(yuan)，负责满(man)意(yi)度调查。护理员(yuan)每完成一个工单，话务员(yuan)就会(hui)询问老人“有(you)无上门服务”、“对服务是否满(man)意(yi)”等信息(xi)。一旦老人回答不(bu)满(man)意(yi)，那(na)么护理员(yuan)就拿不(bu)到这一单的工资。
不(bu)过，这种回访无法防止护理员(yuan)与老人共(gong)谋。A公司曾经出现过护理员(yuan)不(bu)上门服务，给老人一定的报酬要(yao)求其帮忙作弊的行(xing)为。实际上，A公司负责人表示这种行(xing)为可能有(you)一定的普遍性，特别是在监管困难(nan)的农村地区，一些护理员(yuan)与服务的老人是一个村的熟人，他们(men)与老人约定共(gong)同制造“假工单”。
综合来看，居家养老服务出发点(dian)的模糊性与实施的精(jing)细化、复杂化形成了鲜明的对比。当老人的养老需求都不(bu)清晰时(shi)，所有(you)用(yong)于监督(du)的复杂措施都会(hui)陷(xian)入防不(bu)胜防的境地，最终可能只会(hui)不(bu)断推高运(yun)行(xing)成本。
四、“喘息(xi)式”养老服务有(you)必要(yao)吗？
在访谈中，居家服务的负责人表示：“我们(men)的项目是给家庭养老提供(gong)‘喘息(xi)式’服务。”也就是说，通(tong)过引入市场服务，将家庭从(cong)沉重的养老负担中暂时(shi)解脱出来，给老人家庭以喘息(xi)的时(shi)间。
但问题是，一个月(yue)4-5次的上门家政服务能在多大程度上减(jian)轻(qing)家庭的养老负担呢？
通(tong)过个案分析发现，居家养老服务可能并不(bu)能减(jian)轻(qing)家庭的养老负担，反而可能造成一系(xi)列非预期后(hou)果，包括但不(bu)限于异化成家政服务、影响(xiang)市场秩序(xu)、让民众形成依赖心态、增加政府财政负担，等等。
笔者认为，政府购买养老服务的困境可能是政府提供(gong)养老服务面(mian)临的普遍困境的一个缩影。当前政府有(you)心介入养老服务之中，但是这种介入必须建立在两个大前提上：第一是对老年人的养老需求进行(xing)仔细的甄别和(he)分析；第二是对政府、市场和(he)家庭的能力和(he)责任边界具有(you)清晰的认识。
如果福利(li)政策缺乏清晰的定位(wei)，不(bu)仅可能让本就吃紧的地方财政雪上加霜，长远来看还有(you)可能好事变难(nan)事，甚至是坏事。
本文系(xi)观察者网(wang)独家稿件(jian)，文章内容纯(chun)属作者个人观点(dian)，不(bu)代表平(ping)台观点(dian)，未经授权，不(bu)得转载，否则将追究法律责任。关(guan)注观察者网(wang)微信guanchacn，每日阅读趣味文章。
